COMUNE DI					 RISERVATO AL COMUNE

 SAN LORENZO DORSINO	
    SERVIZIO TECNICO

       Piazza delle Sette Ville, 4 
       San Lorenzo Dorsino (TN) 
                                Tel. 0465.734023 - Fax. 0465.734638 

e-mail: segreteria@comune.sanlorenzodorsino.tn.it 
e-mail PEC: comune@pec.comune.sanlorenzodorsino.tn.it

										
	RICHIESTA ALLACCIAMENTO ALLA RETE PUBBLICA DELL’ACQUA POTABILE E FORNITURA MISURATORE			FAC-SIMILE
Marca da bollo da 16,00 €  		
															
	Il/la sottoscritto/a											

	nato/a a   			Il 									
	codice fiscale						partita IVA							
																	
	residente/con sede in					via/piazza					n.		
																
	CAP	tel.			con domicilio presso							
															
	via/piazza								n.			CAP  		
																
	legale rappresentante/procuratore													(nome e cognome)		
																
	nato/a a								il							
																
	codice fiscale						partita IVA							
														
	residente/con sede in					via/piazza					n.		
													
	CAP	tel.			e-mail							

CHIEDE

•	l’ autorizzazione all’ allacciamento alla rete pubblica dell’acqua potabile
•	la fornitura di n. ……. contatore/i acqua potabile per l’immobile così identificato in Catasto:
Comune Amministrativo: | S | A | N | L | O | R | E | N | Z | O | D | O | R | S |  I | N | O |    |__|__|
Comune Catastale (se diverso dal Comune Amministrativo): |__| __|_ _|_ _|_ _|_ _| __|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
indirizzo: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| numero civico: |__|__|__| interno |__|__|
DATI CATASTALI IDENTIFICATIVI DELL’IMMOBILE
Codice comune catastale (cod.regionale):| 0 | E | 1 |    |    |	sezione urbana(C.C.): |   |   |   | foglio: |__|__|
n. particella: |__|__|__|__|__|	segue particella: |__|__|__|__|__| tipo particella: |__|	sub.: |__|__|__|__|

Attenzione: se la sezione relativa ai dati catastali non è stata compilata deve essere barrata una delle seguenti caselle, per segnalare il motivo della mancata comunicazione.
•	immobile non ancora iscritto al Catasto;
•	utenza non relativa ad un immobile ovvero non iscrivibile in Catasto.

Allo scopo dichiara:
•	che l’edificio:
•	è già allacciato alla rete di distribuzione idrica comunale 
•	non è ancora allacciato alla rete di distribuzione idrica comunale
•	che il totale delle UTENZE da collegare al contatore sono nr. __ 
•	che l’uso dell’acqua potabile derivata sarà il seguente:
•	USO DOMESTICO
•	ALTRI USI
•	USO ALLEVAMENTO ANIMALI
•	che l’edificio:
•	È ALLACCIATO ALLA PUBBLICA FOGNATURA
•	NON È ALLACCIATO ALLA PUBBLICA FOGNATURA.

ALLA PRESENTE DOMANDA
- apporre nell’apposito spazio n. 1 marca da bollo da € 16,00;
- allegare planimetria di dettaglio allacciamento qualora l’immobile non fosse ancora allacciato alla rete idrica;
- nel caso in cui l’immobile fosse ubicato in località Nembia, ai sensi del Regolamento comunale allegare copia della ricevuta di versamento tramite bonifico di  € 309,87 sul conto di Tesoreria comunale quale contributo di allacciamento. 

AL RITIRO DELL’AUTORIZZAZIONE PRESSO IL COMUNE
- fornire n. 1 marca da bollo da € 16,00;
- effettuare il pagamento dei diritti di segreteria di € 5,50.

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003: “Dichiaro di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati con strumenti cartacei e con strumenti informatici esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente richiesta viene resa” 
Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000 la richiesta è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità del sottoscrittore, all’ufficio competente, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. 
	IL RICHIEDENTE

																			
 
 LUOGO                                                                          DATA                              FIRMA

RISERVATO ALL’UFFICIO TECNICO COMUNALE
Nr. Matricola contatore …………………………………….
Si attesta che la presente domanda è stata, ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445:
	sottoscritta dal dichiarante in presenza del dipendente addetto ___________________________;
	sottoscritta e presentata, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del dichiarante.
	Il dipendente addetto ________________________

Note ulteriori: